Health Society: Konsep yang Benar, Birokrasi Belum Siap

Oleh: Imran Ramdani, S.K.M. (Alumni Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia)

Refleksi kritis pasca-membaca artikel Health Society: Menuju Ekosistem Masyarakat Sehat yang disusun Bambang Setiaji dan tim Think Tank BKPK medio 21 Agustus 2026 di www.badankebijakan.kemkes.go.id/health-societymenuju-ekosistem-masyarakat-sehat/ menyisakan satu pertanyaan fundamental yang terus mengganjal.

Pertanyaan ini tidak lahir dari ruang vakum teoritis, melainkan dari benturan empiris di lapangan: siapa yang akan merumuskan petunjuk teknisnya, dan apakah Kepala Bappeda di tingkat kabupaten akan membacanya?

Pertanyaan tersebut mungkin terdengar terlalu membumi untuk diskursus akademik atau seminar kebijakan. Padahal justru di situlah letak persoalannya. Pengamatan saya selama ini, baik dari luar pagar birokrasi, dari posyandu, maupun dari diskursus dengan rekan-rekan yang masih berkecimpung di dalam sistem menunjukkan satu realitas keras: nasib suatu paradigma kesehatan di republik ini tidak ditentukan di halaman jurnal.

Ia ditentukan di meja Bappeda, pada kode akun APBD, dan pada format laporan triwulanan yang diisi dengan kelelahan oleh bidan desa di Halmahera atau sanitarian di pedalaman Kalimantan; mereka yang sering kali tidak memahami korelasi antara formulir yang mereka isi dengan intervensi kesehatan sehari-hari. Tulisan ini sama sekali bukan penolakan terhadap Health Society. Saya menulis ini karena gagasan tersebut terlalu vital untuk dibiarkan mengalami stagnasi di laci birokrasi.

Cara paling rasional untuk menyelamatkannya adalah dengan membedah secara jujur hambatan struktural yang akan ia hadapi begitu keluar dari ruang konseptual dan berkolisi dengan mesin perencanaan negara yang kita miliki saat ini bukan mesin ideal yang kita impikan.

Validitas Paradigmatis: Mengapa Kebenaran Teoritis Tidak Cukup

Sebagai langkah awal, perlu diakui bahwa gagasan inti Health Society adalah sebuah lompatan intelektual yang matang. Pergeseran orientasi dari sekadar frekuensi kunjungan ke fasilitas kesehatan menuju kapasitas fungsional individu untuk menjalani kehidupan yang bermakna adalah esensi dari kesehatan masyarakat modern.

Menjadikan Health-Adjusted Life Expectancy (HALE) sebagai kompas, alih-alih sekadar Usia Harapan Hidup (UHH); menekankan kualitas tahun kehidupan, bukan hanya durasinya; serta memandang kesehatan sebagai ekosistem, bukan sekadar cakupan program.

Secara genealogi gagasan, ini bukanlah terobosan baru. Ottawa Charter 1986 dan Komisi Determinan Sosial WHO telah lama meletakkan fondasinya. Nilai tambah dari upaya tim BKPK terletak pada ambisinya untuk menerjemahkan teori tersebut ke dalam arsitektur kebijakan Indonesia yang sangat spesifik dan terfragmentasi: bagaimana GERMAS, Kabupaten/Kota Sehat, STBM, Integrasi Layanan Primer, dan Posyandu yang selama ini beroperasi ibarat lima orkestra tanpa konduktor dapat diikat dalam satu narasi koheren tanpa harus meleburkan otonomi kelembagaan masing-masing. Di atas kertas, integrasi ini bukan hanya masuk akal, melainkan sebuah keharusan untuk mengatasi patologi kronis fragmentasi program.

Namun, validitas konseptual tidak serta-merta menjamin kelayakan implementasi. Kegelisahan saya muncul justru karena konsep ini benar, sementara arsitektur birokrasi kita saat ini belum didesain untuk mengeksekusi kebenaran tersebut dengan mekanisme yang tepat.

Jebakan "Cairnya" Definisi: Alienasi dalam Siklus Penganggaran

Tim penulis secara strategis melabeli Health Society sebagai "paradigma", bukan "program". Saya memahami rasionalitas di balik formulasi ini. Menyebutnya sebagai "program" akan langsung menjebaknya ke dalam kekakuan DIPA, kode akun anggaran, tanggung jawab eselon yang kaku, dan siklus perencanaan lima tahunan. "Paradigma" menawarkan elastisitas dan inklusivitas.

Akan tetapi, realitas administrasi publik di Indonesia bekerja dengan logika yang berbeda. Dalam ekosistem birokrasi kita, entitas yang tidak berwujud program, kegiatan, atau proyek melainkan hanya "paradigma" akan mengalami alienasi fiskal. Ia tidak akan memiliki tempat dalam RKA-K/L, tidak akan diperdebatkan dalam Musrenbang, dan tidak akan ada pejabat yang memikul akuntabilitas atas keberhasilan maupun kegagalannya. Pada akhirnya, ia hanya akan menjadi paragraf pembuka yang dicetak tebal pada bab pendahuluan RPJMD, lalu dilupakan begitu perencana memasuki bab program dan kegiatan.

Jika saya memosisikan diri sebagai Kepala Bappeda yang diinstruksikan untuk "membangun ekosistem masyarakat sehat" tanpa disertai domain yang terukur, indikator proksi yang jelas, dan konsekuensi kinerja, maka Health Society akan berakhir sebagai wacana yang tidak ditindaklanjuti.

Bukan akibat apatisme, melainkan karena ketiadaan starting point yang operasional. Oleh karena itu, yang mendesak untuk dihadirkan bukanlah definisi akademis yang komprehensif, melainkan minimum viable framework: tiga hingga lima domain inti (seperti literasi kesehatan, lingkungan fisik, tata kelola lokal, kapasitas layanan primer, dan ketahanan komunitas) dengan indikator yang dapat diukur menggunakan data eksisting. Kerangka ini cukup untuk mendiferensiasi kabupaten yang melakukan transformasi substantif dari mereka yang hanya melakukan kosmetika administratif.

Ilusi Lintas Sektor: Membaca Ulang Disinsentif Fiskal dan Kelembagaan

Dokumen ini dengan tepat mengidentifikasi sekolah, pasar, transportasi, dan perumahan sebagai setting determinan kesehatan. Namun, narasi Health in All Policies (HiAP) sering kali terjebak pada reduksi masalah: menganggap kegagalan lintas sektor semata-mata sebagai "ego sektoral".

Penjelasan ini terlalu menyederhanakan persoalan struktural menjadi sekadar masalah psikologis pejabat, seolah-olah kolaborasi akan terjadi jika para kepala dinas saling beramah-tamah. Akar masalahnya adalah desain kelembagaan dan arsitektur fiskal.

APBN dan APBD dikotak-kotakkan berdasarkan nomenklatur kementerian dan dinas. Tidak ada mekanisme formal apalagi insentif yang mewajibkan satu rupiah pun dari anggaran sektor transportasi atau PUPR untuk dialokasikan dengan mempertimbangkan eksternalitas kesehatan. Seorang Kepala Dinas PU tidak memiliki insentif untuk membangun trotoar ramah pejalan kaki demi menekan prevalensi Penyakit Tidak Menular (PTM); KPI-nya adalah kilometer jalan yang diaspal, bukan penurunan indeks massa tubuh warga. Titik.

Selama disinsentif struktural ini tidak dibongkar, HiAP akan tetap menjadi retorika. Solusinya bukanlah "mandat politik" yang abstrak, melainkan instrumen teknis yang mengikat: Health Impact Assessment yang bersifat mandatory untuk kebijakan strategis, mekanisme joint-budgeting, dan yang paling krusial, integrasi indikator kesehatan ke dalam penilaian kinerja kepala daerah dan kementerian non-kesehatan.

Ini menuntut keberanian politik untuk merevisi pedoman penyusunan APBD dan berhadapan dengan resistensi kementerian lain. Pertanyaannya: apakah ada political appetite untuk itu, atau Health Society akan tetap nyaman sebagai dokumen sektoral yang berharap dibaca oleh sektor lain?

Ekonomi-Politik Reformasi: Siapa yang Kehilangan Apa?

Setiap pergeseran paradigma memiliki political cost yang sering kali diabaikan dalam dokumen resmi. Transisi dari program vertikal menuju ekosistem terintegrasi, atau dari pendekatan berbasis penyakit ke berbasis fungsi, secara langsung mengancam otonomi anggaran dan eksistensi kelembagaan yang telah mapan selama puluhan tahun.

Unit-unit program vertikal tidak akan dengan sukarela melebur ke dalam "ekosistem", karena peleburan berarti hilangnya indikator eksklusif dan alasan rasional bagi eksistensi unit mereka.

Ini bukan soal moralitas birokrat; ini adalah mekanisme bertahan hidup (survival mechanism) dalam sistem yang mengevaluasi kinerja berdasarkan output program, bukan outcome lintas sektor. Ketidaan analisis pemetaan aktor (stakeholder mapping) dan strategi mitigasi resistensi dalam draf ini adalah sebuah kenaifan. Reformasi kesehatan di Indonesia jarang gagal karena miskin konsep; ia gagal karena aktor status quo memiliki kapasitas untuk melakukan passive non-compliance †cukup dengan tidak menganggarkan atau menunda tindak lanjut hingga pergantian rezim.

Romantisasi Pemberdayaan: Agensi di Tengah Determinan Struktural

Konsep masyarakat sebagai co-producer of health memuat asumsi bias bahwa setiap individu memiliki agensi, waktu, dan sumber daya yang setara untuk memproduksi kesehatannya sendiri. Realitas empiris di posyandu membantah asumsi ini. Seorang ibu tunggal yang bekerja dua shift di pabrik garmen, tinggal di hunian tanpa ventilasi memadai, dan mengonsumsi pangan ultra-proses karena keterbatasan ekonomi, tidak berada dalam posisi untuk menjadi co-producer yang rasional.

Menuntut pemberdayaan tanpa diiringi redistribusi sumber daya dan intervensi struktural adalah bentuk pelepasan tanggung jawab negara (state abdication). Sebelum mendakwa masyarakat untuk lebih "aktif", negara harus menuntaskan pekerjaan rumahnya: pengesahan cukai minuman berpemanis, regulasi iklan yang eksploitatif, dan penegakan standar kualitas udara yang sering kali dikompromikan demi investasi. Selama determinan struktural ini dibiarkan, narasi "masyarakat sehat" akan terdengar elitis dan kosong bagi mereka yang bagiinya, "sehat" adalah sebuah kemewahan, bukan pilihan.

Prematuritas Indikator HALE dan Ketiadaan Infrastruktur Data

Pergeseran dari UHH ke HALE adalah langkah epidemiologis yang tepat. Namun, menjadikan HALE sebagai kompas utama tanpa pembenahan infrastruktur registrasi vital dan kapasitas epidemiologi daerah adalah sebuah prematuritas. Di banyak kabupaten, penyebab kematian masih dicatat secara asal-asalan, dan survei kesehatan nasional yang berjalan lima tahunan meninggalkan blind spot yang lebar di antaranya.

Indikator agregat nasional berisiko menutupi disparitas ketimpangan (health inequities). HALE nasional bisa saja merangkak naik, sementara di Papua Pegunungan atau komunitas adat terpencil justru mengalami regresi. Tanpa disagregasi data yang tajam berdasarkan geografis, kelas sosial, dan gender, kita berisiko merumuskan kebijakan untuk "rata-rata" populasi, mengabaikan mereka yang paling marginal.

Restrukturisasi Operasional: Apa yang Harus Diubah?

Sebagai kritik yang konstruktif, jika dokumen ini harus dipertanggungjawabkan di hadapan Kemenkeu, Bappenas, maupun Komisi IX DPR, saya akan merevisinya dengan pendekatan berikut:

1.       Kompresi Naratif, Ekspansi Operasional: Memangkas ambisi filosofis dan memperbanyak peta jalan transisi. Siapa melakukan apa, dari pos anggaran mana, dan dengan dasar hukum apa. Narasi tanpa matriks kerja adalah undangan untuk tidak berbuat apa-apa.

2.       Desain Insentif Lintas Sektor: Merancang mekanisme yang membuat kolaborasi lintas sektor lebih menguntungkan secara politik dan fiskal bagi kepala daerah dibandingkan bekerja dalam silo.

3.       Pilot Asimetris: Menguji kerangka ini pada tiga tipologi kabupaten (urban, rural, kepulauan) dengan evaluasi independen sebelum melakukan scaling up nasional yang sering kali berakhir pada kegagalan sistemik.

4.       Pengakuan atas Batas Kebijakan (Boundary of Policy): Mengakui secara intelektual bahwa tidak semua masalah kesehatan dapat diselesaikan lewat pendekatan komunitas; ada kondisi yang tetap menuntut intervensi klinis tingkat lanjut dan sentralisasi respons.

Epilog: Negosiasi, Bukan Sekadar Narasi

Saya tidak akan menutup tulisan ini dengan romantisasi tentang "membangun peradaban". Kalimat-kalimat inspiratif tidak memiliki daya tembus untuk mengubah satu pun baris dalam dokumen KUA-PPAS, apalagi memaksa Kemenkeu menyetujui joint-budgeting.

Health Society adalah niat baik yang dirumuskan oleh para ahli yang memahami substansi. Namun, niat baik tanpa keberanian politik untuk merestrukturisasi mesin birokrasi, dan tanpa kerendahan hati untuk mengakui bahwa aparat kita saat ini belum memiliki insentif untuk menjalankannya, hanya akan berakhir sebagai arsip PDF di situs kementerian. Diunduh beberapa kali, dikutip di seminar, lalu dilupakan.

Kebijakan kesehatan yang transformatif tidak lahir dari kejernihan konseptual semata. Ia lahir ketika kejernihan konseptual berkolisi dengan keberanian politik, ketekunan administratif, dan pemahaman mendalam bahwa realitas di lapangan selalu lebih berantakan daripada model di atas kertas. Konsepnya sudah benar. Pertanyaannya kini tinggal satu: apakah kita memiliki keberanian politik untuk memaksa birokrasi kita menyusul? ***